Primaire Biliaire Cholangitis of kort PBC, is een progressieve (steeds toenemend en ongeneeslijke) aandoening van de kleine galwegen binnenin de lever. Primaire staat voor een ziekte die niet een gevolg is van een andere aandoening. Biliaire slaat terug op 'van de galwegen' (Bile = gal in het Engels) en cholangitis staat voor galwegontsteking. De oorspronkelijke betekenis van PBC was Primaire Biliaire Cirrose. Dit betekent zoveel als een cirrose van de lever door een aantasting van de galwegen. Maar aangezien meer en meer patiënten tijdig gediagnostiseerd worden is de lever meestal nog niet in deze fase en spreekt men liever van een galwegontsteking. Dit verklaart waarom men recent de benaming officieel heeft gewijzigd naar Cholangitis.

Oorzaak

Algemeen wordt aangenomen dat PBC een Auto-Immuun aandoening is, dus van genetische afkomst, maar dat de ziekte tot ontwikkeling komt door een infectie (bacterieel of viraal). Het afweersysteem richt zich door de genetische afwijking niet meer enkel tegen de indringer, maar ook tegen het eigen lichaam, in dit geval de wanden van de kleine galkanaaltjes. Door deze ontstekingen verstoppen de galkanaaltjes waardoor de galvloeistof die aangemaakt wordt in de lever niet meer kan afvloeien. Op termijn worden de levercellen onherstelbaar beschadigd en vormt zich littekenweefsel ook wel levercirrose genoemd. Helaas is dit proces onomkeerbaar.

Symptomen

De lever neemt een zeer belangrijke plaats in in het systeem van ons lichaam. Alles wat wij langs onze mond innemen, drank, eten en medicijnen, komt via ons maagdarmstelsel in ons bloed terecht. Ons maagdarmstelsel heeft een eigen bloedvatenstelsel dat via de leverpoortader of vena portae het bloed met de opgenomen stoffen naar de lever voert. De lever zorgt ervoor dat het bloed als het ware gefilterd wordt zodat alle waarden van het bloed in ons lichaam correct en stabiel blijven. Het is duidelijk dat een afwijking in de werking van deze filter tot een grote verscheidenheid van problemen kan opleveren.

Vermoeidheid

Bij de meeste (meer dan 50%) patiënten is vermoeidheid de belangrijkste klacht. Patiënten voelen zich niet alleen gewoon moe en hebben tussendoor wat rust nodig, maar ze hebben ook moeite om gewoon te stappen. De impact is vaak zo groot dat sommige patiënten niet meer normaal kunnen functioneren. Enerzijds worden de vermoeidheidsklachten toegewezen aan stoornissen in het centrale zenuwstelsel, maar anderzijds zijn er ook effectieve fysieke vermoeidheidsklachten door stoornissen van het spierweefsel. Tijdens lichamelijke inspanningen neemt de lever een centrale positie in bij de handhaving van de suikerspiegel ter compensatie van het glucose verbruik van de spieren. De ernst van de klacht lijkt niet samen te hangen van de ernst van de ziekte. Vaak worden de leverwaarden na het starten van de behandeling weer vrij normaal maar blijft de vermoeidheid aanhouden.

Cognitieve stoornissen (Brainfog)

Aan de hand van de PBC-40 enquête blijken cognitieve stoornissen de tweede plaats in te nemen op het lijstje van symptomen. Deze klacht wordt echter vaak onderschat en gerelateerd aan stress en vermoeidheid die gepaard gaan met PBC. Recente studies tonen echter aan dat er effectief sprake is van 'Brainfog' (hersenmist). Aan de hand van neuro-beeldvorming (Cerebral MRI) werden afwijkingen aangetoond, en dit zelfs bij PBC patiënten in een vroeg stadium van de ziekte. Net zoals bij vermoeidheid zijn deze klachten niet gerelateerd aan de ernst van de ziekte.

Jeuk (Pruritus)

Niet alle patiënten ondervinden jeuk en de jeuk is ook niet altijd aanwezig. De jeuk kan echter zo sterk aanwezig zijn dat de patiënt zich tot bloedens toe zal krabben. Soms wordt het leven zo belemmerd door de jeuk dat een levertransplantatie aangewezen is. Ook jeuk is niet gerelateerd aan de conditie van de lever. Sommige patiënten hebben gunstige bloedwaarden maar ondervinden nog steeds jeuk. Er zijn echter een aantal behandelingsstappen te doorlopen die in vele gevallen soelaas kunnen brengen (zie behandeling PBC).

Droge mond en ogen

Sommige PBC patiënten ontwikkelen ook andere auto-immuunziekten zoals het syndroom van Sjögren waarvan droge mond en ogen de symptomen zijn.

Botontkalking

Bij alle chronische leverziekten is er een risico op botontkalking (osteoporose). Men schat dat 30% van de PBC patiënten osteoporose heeft. Botdensitometrie maakt dan ook deel uit van de standaard opvolging. Bovendien kan er bij PBC patiënten een tekort ontstaan van bepaalde vitaminen die noodzakelijk zijn voor de opname van calcium dat noodzakelijk is voor de aanmaak van bot. Een supplement van vitamine D, Calcium en bifosfonaat is dan een aangewezen behandeling.

Vet bolletjes op de huid en vooral rond en op de oogleden
Door de verminderde galafvoer ontstaan er onderhuidse vet en cholesterol ophopingen. Deze zijn vervelend maar wel onschuldig.

Vetdiarree en gebrek aan vitaminen A,D,E en K
Doordat er onvoldoende galvloeistof afgevoerd wordt doorheen de 12-vingerige darm kunnen problemen ontstaan met de vertering van vetten. Hierdoor ontstaat vetdiarree, er zitten meer vetten in de ontlasting waardoor deze dunner, vettiger, lichtgekleurd en plakkerig is. Hierdoor is er een verminderde opname van vet oplosbare vitaminen A,D, E en K)

Geelzucht

Bij de afbraak van oude rode bloedcellen komt giftig bilirubine vrij dat dan via de lever opgenomen wordt in de galvloeistof en zo verder wordt afgevoerd. Bij PBC patiënten verloopt dit proces vaak verstoord en stijgt het bilirubine niveau in het bloed. Dit kan leiden tot vergeling van de ogen en de huid. Men spreek van geelzucht.

Portale hypertensie

De leverpoortader eindigt in de lever. Een gezonde lever is elastisch waardoor de druk van het bloed in de leverpoortader wordt opgevangen. Dit is vergelijkbaar met het expansievat van een CV installatie. Bij schade aan de lever wordt de lever harder waardoor de druk in de leverpoortader verhoogt. We spreken van portale hypertensie of stuwing.

Slokdarm varices

Portale hypertensie (zie hoger) kan leiden tot spataders in de slokdarm. Deze spataders worden vastgesteld aan de hand van een kijkonderzoek van de slokdarm en maag (gastroscopie). De ernst of gradering wordt vaak aangegeven als kleine varices (<=5mm) of grote varices (>5mm)

Ascites (vochtopstapeling in de buikholte)

Bij ernstige leverschade kan er zich vocht ophopen in de buikholte. Portale hypertensie is oorzaak van deze vochtopstapeling. De bloedvaten slagen er niet in alle vocht op te nemen en af te voeren.

Splenomegalie (vergroting van de milt)

Het proces van het afvoeren van oude rode bloedcellen (zie hierboven bij geelzucht) loopt bij PBC patiënten verstoord. De milt functioneert ook als filter voor deze oude rode cellen, maar maakt nu overuren waardoor de milt vergroot.

Cirrose gerelateerde symptomen

Bij ernstige aantasting van de lever spreekt men van cirrose met alle kenmerken en complicaties hieraan gerelateerd.

Rusteloze benen

Rusteloze benen syndroom (restless legs syndroom of RLS) is een aandoening waarbij je 's avonds en 's nachts een onaangenaam, moeilijk te omschrijven gevoel hebt in de benen, dat vermindert door ze te bewegen. We vernemen vaak dat PBC patiënten hierover klagen maar de relatie met PBC is nog niet wetenschappelijk bewezen. RLS treedt vaak op in combinatie met slaapstoornissen. Mogelijk ondervinden PBC patiënten dit gewoon vaker door onrechtstreekse of indirecte gevolgen zoals het tekort aan vitaminen of slaapstoornissen ten gevolgen van PBC. RLS kan ook gerelateerd zijn aan zwangerschap, medicatie of nierproblemen.

Diagnose

Meestal zijn er jarenlang geen klachten en wordt de ziekte toevallig vastgesteld. Bovendien is het een zeldzame ziekte die voorkomt bij 10 à 50 op 100.000 personen, en waarvan 90% vrouwen. Gemiddeld komt een huisarts in België 1x in zijn loopbaan een PBC patiënt tegen. Door het uitblijven van klachten en de zeldzaamheid is de kans niet onwaarschijnlijk dat de ziekte toch al in een vrij laat stadium wordt vastgesteld.

De afwijkingen in het bloed zijn lang voor de klachten te zien. Bij onverklaarbare bloedafwijkingen gerelateerd aan de lever (verhoging van leverenzymen) is het dan ook aangewezen de patiënt door te verwijzen naar een specialist (bij voorkeur hepatologie).

Indien er in het bloed antilichamen tegen mitochondriën (AMA) worden aangetroffen in combinatie met de eerder vermelde bloedafwijkingen is de diagnose van PBC erg waarschijnlijk. Bij 5% tot 10% van de PBC patiënten treft men echter geen AMA aan.

Een leverbiopsie kan de diagnose bevestigen maar wordt niet altijd uitgevoerd, zeker niet als AMA werd aangetroffen en er geen bijkomende symptomen wijzen op andere afwijkingen. Aan de hand van een biopsie kan de ernst van de eventuele leverschade goed vastgesteld worden.

Beeldvorming zoals echo, CT-scan, MRI en fibroscan maken ook deel uit van de diagnose en de inschatting van de progressie van de ziekte.

Behandeling

Medicatie

Er zijn nog geen genezende medicijnen voor PBC. Na de diagnose wordt de behandeling met 'kunstmatige galzuur' meteen opgestart. De medische naam van dit medicijn is ursodeoxycholzuur (ook UDCA of urso, merknamen Ursochol en Ursofalk). De dosering is belangrijk en komt overeen met dagelijkse inname van 15mg per kg lichaamsgewicht. Urso is een lichaamseigen stof en wordt dus goed verdragen. Bij patiënten in PBC stadium IV (levercirrose) kan de dosering van ursodeoxycholzuur initieel lager liggen en langzaam opgevoerd worden mits goede opvolging van de bloedresultaten en de klachten zoals jeuk.

De werking van ursodeoxycholzuur is niet helemaal duidelijk maar er werden een aantal gunstige effecten vastgesteld. Ursodeoxycholzuur vermindert de hoeveelheid cholesterol in gal door toevoeging van galzuur. Het zorgt er ook voor dat er meer galvloeistof wordt aangemaakt en dat de galblaas zich sneller ledigt in de darm. Bovendien heeft het een beschermend effect op de levercellen. Als gal geproduceerd wordt doorloopt het een darm-leverkringloop via de poortader (zie inleiding 'symptomen'), hierdoor wordt gal gerecycleerd en uiteindelijk uitgescheiden. Ursodeoxycholzuur beïnvloedt deze cyclus en vermindert zo de toxiciteit van de galzuren.

Deze behandeling geeft een gedeeltelijke verbetering van de leverfuncties, het kan klachten verminderen en het lijkt het ziekteproces te vertragen. De verbeterde bloedresultaten moeten al na enkele maanden vastgesteld kunnen worden. Mogelijk zullen de klachten ook verminderen, maar soms blijven de klachten zoals jeuk, vermoeidheid en brainfog aanhouden.

Helaas reageren 40% van de patiënten die ursodeoxycholzuur nemen onvoldoende of verdragen het medicijn niet. Deze patiënten zijn kandidaten voor een behandeling met obeticholzuur dat verkrijgbaar is onder de naam van Ocaliva. Momenteel is er in België geen tussenkomst van de mutualiteiten mogelijk wat dit medicijn onbereikbaar maakt door de hoge prijs (afhankelijk van dosis al snel 35.000,- EURO per jaar of meer). Sommige patiënten worden in kader van studies behandeld met Ocaliva, maar dit is een tijdelijke oplossing en mogelijks krijgen zij afhankelijk van de studie een placebo toegediend.

Nieuwe behandelingen maken langzaam hun intrede: Bezafibraat en Seladelpar worden momenteel uitgebreid getest.

Vaccinaties

Wanneer dit nog niet gebeurd is, is het aangewezen gevaccineerd te worden tegen hepatitis A en B, tegen een pneumokokken infectie en jaarlijks tegen de griep.

Behandeling van klachten

Bij hevige jeuk kan de arts medicijnen voorschrijven die de klachten kunnen verminderen:

• Colestyramine of cholestyramine (Questran) is een galzuurbindende hars, dat ervoor zorgt dat het galzuur niet door de darmen terug opgenomen wordt, maar zo snel mogelijk afgevoerd wordt. Hierdoor wordt de aanwezigheid van galzuur in het bloed verminderd en neemt de jeuk af.
• Rifampicin is een antibioticum dat wordt gebruikt tegen tuberculose, lepra, brucellose en ter voorkoming van meningokokkenmeningitis. Maar studies hebben aangetoond dat ook jeuksymptomen onderdrukt worden. Rifampicin is redelijk veilig, maar rifampicine kan een enkele keer leverfunctiestoornissen verergeren. Bij het gebruik van dit medicijn is extra opvolging van de lever noodzakelijk.
• Naltrexone: Hoe het precies werkt is niet bekend maar er worden gunstige resultaten behaald. Men vermoedt dat endorfine de oorzaak zijn van de jeuk. Naltrexon verhindert het effect van deze lichaamseigen endorfinen.

Opvolging

Afhankelijk van de toestand van de lever, de klachten, het stadium van de ziekte en de respons op de medicatie zal de behandelende arts op regelmatige tijdstippen de bloed prikken en de conditie van de lever aan de hand van beeldvorming in het vizier houden. Ook een herhaling van de botdensitometrie maakt deel uit van de opvolging.

Levensstijl

Wees mild voor je lever:

• Gebruik geen alcohol. Volgens sommige artsen zijn er geen indicaties dat matig gebruik schadelijk zou zijn, maar weet dat je lever al heel wat heeft te verduren.

• Let op het gebruik van medicijnen. De meeste medicijnen worden door de lever afgebroken en zijn schadelijk. Informeer steeds bij je huisarts of de voorgeschreven medicijnen veilig zijn.

• Er is geen specifiek dieet, eet gezond en gevarieerd met voldoende vitamine en kalk. Gebruik van voedingssupplementen wordt niet geadviseerd en overgewicht legt een zware tol op je lever.

• Vermoeidheid komt vaak voor bij PBC patiënten. 's Ochtends is er een goed energieniveau, later op de dag mindert het energiepeil en helpt rusten of een dutje soms niet, maar er zijn ook dagen zonder vermoeidheid. De beste manier om ervoor te zorgen dat uw energie de hele dag stabiel blijft, is door gezond te eten, rijk aan complexe koolhydraten en eiwitten. Beperk uw inname van suiker en geraffineerde koolhydraten zoals witte rijst, pasta en brood, aangezien deze voedingsmiddelen uw bloedsuikerspiegel snel doen stijgen, wat vervolgens zal leiden tot een snelle energiedip. Complexe koolhydraten zijn onder meer fruit, groenten en volkoren granen zoals bruine rijst, quinoa en volkoren brood. Deze voedingsmiddelen geven langzaam suiker af, zodat uw energie langer wordt vastgehouden. Het combineren van proteïne met complexe koolhydraten is het perfecte recept voor een energie-boost. Ook goed zijn volkoren crackers met natuurlijke, zoutvrije amandelboter, gegrilde kipfilet met bruine rijst, volkorenbrood met in de oven geroosterde, onverwerkte kalkoenfilet en een gesneden appel met ongezouten cashewnoten.

• Zorgen dat je de hele dag door voldoende water drinkt, is belangrijk om jouw energie op peil te houden - streef dagelijks naar 8-10 glazen. Knijp wat citroen in je water om je lever wat extra te verwennen.

• Koffie werd in het verleden ontmoedigd om stress op de lever te verminderen, maar recent onderzoek heeft aangetoond dat koffie daadwerkelijk kan helpen verdere leverschade bij verschillende leveraandoeningen te voorkomen. Zowel cafeïnevrije koffie alsook gewone koffie hebben een gunstig effect op de lever.

• Beweging: hou er een gezonde levensstijl op na en sport! Ben je niet echt een sporter, dan doet een dagelijkse wandeling nog steeds wonderen.

• Rokers hebben een verhoogde kans op verlittekening van de lever.

Prognose

"De meesten sterven niet van PBC maar wel met PBC"

De prognose is voor vele patiënten erg gunstig, er zijn tegenwoordig minder mensen met PBC die een levertransplantatie nodig hebben. Dit komt omdat de ziekte eerder wordt gediagnosticeerd en de behandeling met ursodeoxycholzuur tijdig gestart wordt. Voor velen kan de ziekte op deze wijze stabiel blijven (asymptomatisch) en nooit ernstiger worden. Indien zeer vroegtijdig gediagnostiseerd zullen velen gedurende meer dan 20 jaar, of zelfs hun hele leven, een normaal leven leiden met weinig symptomen. Voor het kleine aantal patiënten waarvan de lever ernstig beschadigd raakt, niet alleen met cirrose (ernstige leverlittekens) maar ook met leverfalen (dat wil zeggen de complicaties van cirrose), kan een levertransplantatie noodzakelijk zijn. Deze operatie is tegenwoordig zeer goed ingeburgerd en heeft uitstekende resultaten. Een levertransplantatie sluit echter niet uit dat de ziekte opnieuw de kop op steekt.

PBC brochure voor patiënten vertaald uit de engelstalige ERN brochure